Inscripción Club / Klub Izen-Ematea

Ficha / Fitxa
---Nueva Ficha / Fitxa BerriaRenovación / Berritzea

Nº de Licencia / Lizentzia-Zk. (en caso de renovación)

Tipo de Licencia / Lizentzia Mota
---RegionalNacional

Sexo / Sexua
---Femenino / FemeninoaMasculino / Maskulinoa

Nombre / Izena

Primer Apellido / Lehen Abizena

Segundo Apellido / Bigarren Abizena

DNI / NAN

Fecha de Nacimiento / Jaioteguna

Lugar de Nacimiento / Jaioterria

Nacionalidad / Nazionalitatea

Dirección / Helbidea

Localidad / Herria

Provincia / Probintzia

Código Postal / Posta-Kodea

Teléfono Fijo / Telefono Finkoa (opcional)

Teléfono Móvil / Telefono Mugikorra

Correo Electrónico / Posta Elektronikoa

Adjunta tu foto / Gehitu zure argazkia
(foto tipo carnet para la ficha y la tarjeta identificativa de la federación)

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