Inscripción Club / Klub Izen-Ematea

Ficha / Fitxa

Nº de Licencia / Lizentzia-Zk. (en caso de renovación)

Tipo de Licencia / Lizentzia Mota

Sexo / Sexua

Nombre / Izena

Primer Apellido / Lehen Deitura

Segundo Apellido / Bigarren Deitura

DNI / NAN

Fecha de Nacimiento / Jaioteguna

Lugar de Nacimiento / Jaioterria

Nacionalidad / Nazionalitatea

Dirección / Helbidea

Localidad / Herria

Provincia / Probintzia

Código Postal / Posta-Kodea

Teléfono Fijo / Telefono Finkoa (opcional)

Teléfono Móvil / Telefono Mugikorra

Correo Electrónico / Posta Elektronikoa

Adjunta tu foto / Gehitu zure argazkia
(foto tipo carnet para la ficha y la tarjeta identificativa de la federación)